Bảo hiểm y tế 5 năm: Lao động nào cũng cần biết điều này

Bảo hiểm y tế 5 năm là một quyền lợi rất cần thiết đối với người lao động. Hãy cùng xem bài viết dưới đây để hiểu rõ về chế độ này

Khái niệm cần nắm về bảo hiểm y tế 5 năm

  • Số tiền cùng chi trả/chi phí đồng chi trả: Trong bảo hiểm y tế có thời hạn 5 năm, đây là khoản tiền mà người bệnh có bảo hiểm phải cùng trả với cơ quan bảo hiểm xã hội theo tỷ lệ nhất định của loại thẻ bảo hiểm đang có.

Ví dụ: Anh A thuộc đối tượng có thẻ BHYT với mức hưởng 80% thì anh A phải đồng chi trả 20% trong tổng chi phí thuộc phạm vi thanh toán của BHYT.

  • Thời gian tham gia BHYT liên tục được hiểu là thời gian sử dụng khi ghi trên thẻ lần sau nối tiếp với lần trước. Trong đó, nếu có gián đoạn khi sử dụng thì sẽ không được quá 3 tháng.

Xem thêm: Tham gia bảo hiểm y tế có được tính dồn thời gian?

Điều kiện hưởng bảo hiểm y tế có thời hạn 5 năm

Bảo hiểm y tế 5 năm: Lao động nào cũng cần biết điều này - Ảnh 1
Điều kiện hưởng bảo hiểm y tế có thời hạn 5 năm
  • Trên thẻ BHYT có chú thích theo dạng:  “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: từ dd/mm/yy”.
  • số tiền cùng chi trả khám chữa bệnh của lao động lớn hơn mức 6 tháng lương cơ sở dựa theo thời điểm đủ 5 năm liên tục (06 tháng lương cơ sở từ 01/7/2019 là 8.940.000 đồng)
  • Người lao động khám  chữa bệnh đúng tuyến.

Quyền lợi hưởng thẻ bảo hiểm y tế 5 năm 

Cá nhân nếu có đủ các điều kiện nêu trên được cơ quan BHXH thanh toán 100% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi, cụ thể như sau:

Nếu người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở KCB khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở lớn hơn 06 tháng LCS thì: Người bệnh mang chứng từ đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng LCS và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.

Nếu người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần KCB tại cùng cơ sở KCB lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (LCS) thì:

  • Cơ sở KCB không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng LCS đó.
  • Cơ sở KCB phải cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng LCS để người bệnh đề nghị BHXH xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.

Nếu người bệnh có số tiền cùng chi trả vượt quá mức 6 tháng lương cơ sở, quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán đủ 100% phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi từ khi người bệnh tham gia đủ 5 năm liên tục đến hết 31/12 dương lịch của năm đó.

Tìm hiểu thêm: Bảo hiểm y tế: Khám ngoại trú tại bệnh viện tỉnh có được hưởng

Ví dụ cụ thể

Ví dụ 1:

Ông A tham gia BHYT liên tục đủ 05 năm từ ngày 31/12/2018 (Đây là thời điểm bắt đầu tính phần chênh lệch để thanh toán).

Tổng chi phí cùng chi trả của ông A từ ngày 01/01/2019 đến ngày 01/8/2019 là 20.000.000 đồng.
Như vậy, khi ông A mang hóa đơn đến cơ quan BHXH, ông A sẽ được thanh toán lại số tiền cùng chi trả là 20.000.000 đồng – 8.940.000 đồng = 11.060.000 đồng và được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm kể từ ngày 01/8/2019.

Sau khi có Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm, khi đi KCB đúng tuyến, người bệnh xuất trình giấy này để không phải thanh toán phần cùng chi trả như trước đây.

Ví dụ 2:

Ông B tham gia BHYT liên tục đủ 05 năm từ ngày 31/5/2019.

Tổng chi phí cùng chi trả của ông B từ ngày 01/01/2019 đến 01/8/2019 là 20.000.000 đồng, trong đó: số tiền cùng chi trả từ ngày 01/01/2019 – 31/5/2019 là 5.000.000 đồng; từ ngày 01/6/2019 – 01/8/2019 là 15.000.000 đồng.

Như vậy, khi ông B mang hóa đơn đến cơ quan BHXH, ông B sẽ được thanh toán lại số tiền cùng chi trả là 15.000.000 đồng – 8.940.000 đồng = 6.060.000 đồng và được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm kể từ ngày 01/8/2019.

Bạn nên biết: Bảo hiểm xã hội một lần: Thời gian giải quyết cho lao động sau nghỉ việc

Thủ tục hưởng thẻ bảo hiểm y tế 5 năm 

Người có đủ điều kiện được thanh toán nộp cho cơ quan BHXH các giấy tờ sau để được giải quyết chế độ:

Bảo hiểm y tế 5 năm: Lao động nào cũng cần biết điều này - Ảnh 2
Thủ tục hưởng thẻ bảo hiểm y tế 5 năm

  • Thẻ BHYT có dòng chữ “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: từ dd/mm/yy
  • Bản sao giấy tờ tùy thân có ảnh rõ nét
  • Hóa đơn viện phí, các dịch vụ xét nghiệm đã làm tại bệnh viện (bản gốc)

Căn cứ pháp lý để người lao động hưởng bảo hiểm y tế 5 năm 

Cơ sở pháp lý để người lao động có thể hưởng thẻ bảo hiểm hiện nay dựa theo:

  • Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014.
  • Điểm đ, Khoản 1, Điều 14 và Khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018.
  • Thông báo 2298/TB-BHXH năm 2018 thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và chi phí cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở do Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh.

► Xem thêm: Bảo hiểm y tế: 6 trường hợp được thanh toán trực tiếp chi phí