Bảo hiểm y tế 5 năm: Lao động nào cũng cần biết điều này

Bảo hiểm y tế 5 năm là một quyền lợi rất cần thiết đối với người lao động. Hãy cùng xem bài viết dưới đây để hiểu rõ về chế độ này

Khái niệm cần biết BHYT 5 năm

Số tiền cùng chi trả/chi phí đồng chi trả: Trong bảo hiểm y tế có thời hạn 5 năm, đây là khoản tiền mà người bệnh có bảo hiểm phải cùng trả với cơ quan bảo hiểm xã hội theo tỷ lệ nhất định của loại thẻ bảo hiểm đang có. Ví dụ: Anh A thuộc đối tượng có thẻ BHYT với mức hưởng 80% thì anh A phải đồng chi trả 20% trong tổng chi phí thuộc phạm vi thanh toán của BHYT.

Thời gian tham gia BHYT liên tục 5 năm, được hiểu là thời gian sử dụng khi ghi trên thẻ lần sau nối tiếp với lần trước. Trong đó, nếu có gián đoạn khi sử dụng thì sẽ không được quá 3 tháng. Mốc thời gian tham gia BHYT này được thể hiện rõ trên thẻ theo Theo khoản 1 Điều 3 Quyết định 1313/QĐ-BHXH.

Ví dụ: Người có tham gia đủ 5 năm liên tục tính đến ngày 01/4/2024 thì ghi từ ngày 01/4/2024

Người chưa đủ 5 năm tham gia liên tục thì sẽ thể hiện 2 dòng:

• Giá trị sử dụng từ ngày 01/4/2019.
• Thời điểm đủ 05 năm liên tục từ ngày 01/4/2024.

Điều kiện hưởng BHYT có thời hạn 5 năm

• Trên thẻ BHYT có chú thích theo dạng:  “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: từ dd/mm/yy”.
• Có số tiền cùng chi trả khám chữa bệnh của lao động lớn hơn mức 6 tháng lương cơ sở dựa theo thời điểm đủ 5 năm liên tục (06 tháng lương cơ sở từ 01/7/2019 là 8.940.000 đồng)
• Người lao động khám  chữa bệnh đúng tuyến.

Xem thêm: Tham gia bảo hiểm y tế có được tính dồn thời gian?

Quyền lợi hưởng thẻ bảo hiểm y tế 5 năm 

Mức hưởng thẻ BHYT 5 năm

Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 có nêu:

Khác với những trường hợp tham gia BHYT chưa đủ 5 năm chỉ được thanh toán 80% chi phí KCB (ngoại trừ trẻ em dưới 06 tuổi, người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số…).

Như vậy nghĩa là, đáp ứng đủ 3 điều kiện nêu trên, người dân khi đi KCB sẽ được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”. Từ đó về sau, mỗi lần đi KCB đều được miễn phí hoàn toàn.

Lưu ý: Từ 01/7/2020, tại Nghị quyết 86/2019/QH14, lương cơ sở đã được Quốc hội tăng lên 1,6 triệu đồng/tháng, thay vì 1,49 triệu đồng/tháng như trước.

Tìm hiểu thêm: Bảo hiểm y tế: Khám ngoại trú tại bệnh viện tỉnh có được hưởng

Ví dụ cụ thể

Ví dụ 1:

Ông A tham gia BHYT liên tục đủ 05 năm từ ngày 31/12/2018 (Đây là thời điểm bắt đầu tính phần chênh lệch để thanh toán).

Tổng chi phí cùng chi trả của ông A từ ngày 01/01/2019 đến ngày 01/8/2019 là 20.000.000 đồng.

Mức lương cơ sở tại thời điểm này là 1.490.000 đồng/tháng. Vậy 6 tháng lương cơ sở là 8.940.000 đồng

Như vậy, khi ông A mang hóa đơn đến cơ quan BHXH, ông A sẽ được thanh toán lại số tiền cùng chi trả là

20.000.000 đồng – 8.940.000 đồng = 11.060.000 đồng

và được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm kể từ ngày 01/8/2019.

Sau khi có Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm, khi đi KCB đúng tuyến, người bệnh xuất trình giấy này để không phải thanh toán phần cùng chi trả như trước đây.

Ví dụ 2:

Ông B tham gia BHYT liên tục đủ 05 năm từ ngày 31/5/2019.

Tổng chi phí cùng chi trả của ông B từ ngày 01/01/2019 đến 01/8/2019 là 20.000.000 đồng, trong đó: số tiền cùng chi trả từ ngày 01/01/2019 – 31/5/2019 là 5.000.000 đồng;

Từ ngày 01/6/2019 – 01/8/2019 là 15.000.000 đồng.

Mức lương cơ sở tại thời điểm này là 1.490.000 đồng/tháng. Vậy 6 tháng lương cơ sở là 8.940.000 đồng

Như vậy, khi ông B mang hóa đơn đến cơ quan BHXH, ông B sẽ được thanh toán lại số tiền cùng chi trả là

15.000.000 đồng – 8.940.000 đồng = 6.060.000 đồng

và được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm kể từ ngày 01/8/2019.

Bạn nên biết: Bảo hiểm xã hội một lần: Thời gian giải quyết cho lao động sau nghỉ việc

Thủ tục hưởng thẻ bảo hiểm y tế 5 năm 

Người có đủ điều kiện được thanh toán nộp cho cơ quan BHXH các giấy tờ sau để được giải quyết chế độ:

• Thẻ BHYT có dòng chữ “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: từ dd/mm/yy”
• Bản sao giấy tờ tùy thân có ảnh rõ nét
• Hóa đơn viện phí, các dịch vụ xét nghiệm đã làm tại bệnh viện (bản gốc)

Căn cứ pháp lý để người lao động hưởng bảo hiểm y tế 5 năm 

Cơ sở pháp lý để người lao động có thể hưởng thẻ bảo hiểm hiện nay dựa theo:

• Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014.
• Điểm đ, Khoản 1, Điều 14 và Khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018.
• Thông báo 2298/TB-BHXH năm 2018 thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và chi phí cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở do Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh.

► Xem thêm: Bảo hiểm y tế: 6 trường hợp được thanh toán trực tiếp chi phí