Chuyển tuyến bảo hiểm y tế: Điều kiện, thủ tục và mức hưởng cho người lao động

Khi chuyển tuyến bảo hiểm y tế để khám chữa bệnh, người lao động cần nắm rõ những điều kiện, thủ tục khác nhau để được hưởng như sau. 

Các trường hợp được tính là chuyển tuyến khám bệnh

Theo quy định tại Điều 4 Thông tư số 14/2014/TT-BYT và Thông tư 43/2013/TT-BYT, những trường hợp sau sẽ được coi là chuyển tuyến khám bệnh gồm:

• Người bệnh được chuyển từ tuyến trên về tuyến dưới.
• Người bệnh được chuyển sang khám tại các cơ sở khám; chữa bệnh cùng tuyến.
• Người bệnh được chuyển từ tuyến dưới lên tuyến trên theo đúng trình tự sau: Tuyến xã lên tuyến huyện, tuyến huyện lên tuyến tỉnh, tuyến tỉnh lên tuyến trung ương. Hoặc trong trường hợp cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên liền kề không có cơ sở thuật phù hợp thì sẽ được chuyển sang các bệnh viện tuyến cao hơn.

Trong đó, căn cứ Điều 3 Thông tư 43/2013/TT-BYT, các loại tuyến gồm:

• Tuyến Trung ương: Các bệnh viện hạng I trực thuộc Bộ Y tế, Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương…
• Tuyến tỉnh: Bệnh viện xếp hạng II trở xuống trực thuộc Bộ Y tế, bệnh viện hạng I, hạng II thuộc Sở Y tế…
• Tuyến huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh: Các bệnh viện hạng III, hạng IV, bệnh viện chưa xếp hạng, trung tâm y tế huyện, bệnh xá công an tỉnh, phòng khám đa khoa, chuyên khoa…
• Tuyến xã, phường, thị trấn: Trạm y tế xã, trạm xá, phòng khám bác sĩ gia đình…

Xem thêm: Bảo hiểm y tế trái tuyến sẽ tăng 100% mức hưởng khi lao động khám bệnh

Điều kiện chuyển tuyến để hưởng bảo hiểm y tế

Hoạt động chuyển tuyến nếu muốn được coi là đúng tuyến cần phải đáp ứng đúng quy định tại điều 5, thông tư 14 về điều kiện hưởng bảo hiểm y tế gồm:

• Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên: Nếu tình trạng bệnh lý của người bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán, điều trị. Hoặc cơ sở khám bệnh tuyến liền kề liền kề không có cơ sở vật chất phù hợp cho điều trị  thì cơ sở khám chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn; Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám chữa bệnh ở Trung ương).
• Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến: Nếu tình trạng bệnh của người lao động không phù hợp với cơ sở khám chữa bệnh đó. Hoặc do những điều kiện khách quan mà cơ sở khám chữa bệnh không đủ điều kiện để chẩn đoán, điều trị thì sẽ được chuyển lên những tuyến cao hơn. Trong đó, bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến dự kiến chuyển đến đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt.
• Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới: Khi người bệnh đã được chẩn đoán, được điều trị qua giai đoạn cấp cứu, xác định tình trạng bệnh đã thuyên giảm, có thể tiếp tục điều trị ở tuyến dưới.

Việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám chữa bệnh được thực hiện trên cùng địa bàn giáp ranh để có thể đảm bảo điều kiện thuận lợi nhất cho người bệnh.

Xem thêm: Bảo hiểm y tế 5 năm: Lao động nào cũng cần biết điều này

Ngoài những trường hợp này thì các trường hợp chuyển tuyến khác đều là chuyển vượt tuyến.

Nếu như người bệnh không đáp ứng các yêu cầu trên những vẫn muốn được chuyển tuyến khám bệnh nhằm thụ hưởng bảo hiểm y tế thì sẽ được giải quyết nhằm đảm bảo quyền lợi. Nhưng trước khi chuyển tuyến, các cơ sở khám chữa bệnh phải cung cấp thông tin về quyền lợi, mức hưởng bảo hiểm y tế cũng như các chi phí khám chữa bệnh không đúng tuyến để người bệnh được biết.

Các bước thực hiện việc chuyển tuyến bảo hiểm y tế

Khi chuyển tuyến lên tuyến trên hoặc cùng tuyến thì thủ tục chuyển tuyến được quy định cụ thể tại Điều 7 Thông tư 14 như sau:

• Bước 1: Cơ sở khám chữa bệnh thông báo và giải thích lý do chuyển tuyến cho người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh;
• Bước 2: Người có thẩm quyền ký giấy chuyển tuyến. Trong đó, cơ sở khám chữa bệnh của Nhà nước: Người đứng đầu cơ sở khám chữa bệnh hoặc người được người này ủy quyền ký giấy chuyển tuyến; Cơ sở khám chữa bệnh tư nhân: Người chịu trách nhiệm chuyên môn hoặc người được người này ủy quyền ký giấy chuyển tuyến. Trong trường hợp cấp cứu, người trực lãnh đạo trong phiên trực ký giấy chuyển tuyến.
• Bước 3: Khi cấp cứu, cơ sở khám chữa bệnh phải liên hệ với cơ sở khám chữa bệnh dự kiến chuyển đến, kiểm tra lần cuối cùng tình trạng của người bệnh trước khi chuyển, chuẩn bị sẵn sàng phương tiện để cấp cứu người bệnh trên đường vận chuyển.
• Bước 4: Khi người bệnh cần hỗ trợ kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh chuyển đến thì nơi chuyển đi phải thông báo cụ thể về tình trạng người bệnh và yêu cầu hỗ trợ để có biện pháp phù hợp.
• Bước 5: Giao giấy chuyển tuyến cho người hộ tống hoặc người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh để chuyển đến cơ sở khám chữa bệnh dự kiến chuyển đến.
• Bước 6: Bàn giao người bệnh, giấy chuyển tuyến cho cơ sở khám chữa bệnh nơi chuyển đến.

Riêng thủ tục chuyển người bệnh về tuyến dưới thì chỉ thực hiện theo các bước 1, 2, 5 và 6.

Mức hưởng BHYT khi chuyển đúng tuyến

Nếu thuộc trường hợp chuyển tuyến đúng tuyến thì người bệnh được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức quy định tại khoản 6, Điều 1 Luật sửa đổi Luật BHYT:

100% chi phí khám chữa bệnh nếu người bệnh thuộc các đối tượng:

• Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ, học viên công an nhân dân, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như quân nhân…
• Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ, người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.
• Người có công với cách mạng, cựu chiến binh; Trẻ em dưới 6 tuổi;
• Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
• Có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở;
• Người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số sinh sống ở vùng có điều kiện khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo;
• Có chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn mức quy định tại tuyến xã;

95% chi phí khám chữa bệnh đối với các trường hợp sau

• Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;
• Người thuộc hộ cận nghèo…
• Thân nhân của người có công với cách mạng trừ cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ, người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

80% chi phí khám chữa bệnh đối với các trường hợp còn lại.

Trên đây là những thông tin về chuyển tuyến bảo hiểm y tế cần nắm rõ để bảo vệ quyền lợi người lao động của chính mình.